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Oui
1. Directement financé ou opéré par le gouvernement ou un organisme gouvernemental?
 
2. Inclus sur une liste d’autorités pré-approuvées soumises pour des services spécifiques (centres d’imagerie diagnostique, hôpitaux, établissements de santé indépendants, soins à domicile et communautaires, foyers de soins de longue durée, laboratoires médicaux, centres du PODCS, pharmacies, cliniques de physiothérapie, bureaux de santé, maisons de retraite)?
 
3. Soutien la capacité d’une personne de demeurer autonome et impliquée dans la communauté?
 
Si vous avez répondu oui à la question 3, répondez aux questions suivantes :
 
a) Quel type de service décrit votre organisation le mieux? Vérifiez tout ce qui s’applique.
 
Profession ou service réglementé
 
Organisme de bienfaisance enregistré
 
Organisme sans but lucrative
 
Organisme commercial
 
b) Est-ce que votre organisation répond aux trois critères énumérés ci-dessous? Yes
 
Une entreprise légale dont le nom d’entreprise est enregistré en Ontario?
 
En service depuis au moins 1 an?
 
Vous avez une assurance et/ou liaisons appropriés?
 
Quel statut réglementaire décrit votre organisation le mieux?
 

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L'organization
Niveau 1:   
Niveau 2:   
Niveau 3:   
Niveau 4:   
Niveau 5:   
Nom ancien:   
Coordonnées: Téléphone principal:   
Sans frais:   
ATS:   
Crise:   
Après-heures:   
Télécopie:   
Adresse courriel:   
Site Web:   



Adresse postale: Poste a/s:         Adresse: (si différente)
Édifice:   
Adresse:   
Ville:   
Province:   
Code postal:   
Intersection:
Accessibilité:
Notes sur l'accessibilité:
Heures d'ouverture:
Dates disponibles:



Exécutif: Nom:   
Titre:   
Organisation:   
Téléphone:   
Adresse courriel:   
Exécutif 2: Nom:   
Titre:   
Organisation:   
Téléphone:   
Adresse courriel:   



Personne-ressource
publique:
Nom:   
Titre:   
Organisation:   
Téléphone:   
Adresse courriel:   
Personne-ressource
publique 2:
Nom:   
Titre:   
Organisation:   
Téléphone:   
Adresse courriel:   
Description des services:
Description supplémentaire:
Réunions:









Financement:
Frais:
Procédé et formulaires:
Admissibilité / Populations desservies:
Langues:



French
Notes linguistiques:
Zone desservie:
Année d'établissement:
État juridique:



Documents connexes:   
Les documents PDF à inclure avec un profil peuvent être envoyés par courriel à NEhealthline@hccontario.ca (taille maximale de 500 Ko)



Vidéo YouTube N° 1 URL:   
Titre:   
Vidéo YouTube N° 2 URL:   
Titre:   
Vidéo YouTube N° 3 URL:   
Titre:   



Veuillez assurer que vous avez inclu votre nom, adresse électronique et numéro de téléphone dans le cas où nous aurions besoin de vous contacter pour confirmer vos modifications.
Personne-ressource
de la source:
Nom:   
Titre:   
Organisation:   
Téléphone:   
Adresse courriel:   
Remarques:



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